随着运动的普及，越来越多的人在运动中不幸导致前交叉韧带损伤。在美国每年有0.33%的普通人群（超过10万）损伤了ACL,而这个数据在运动员中高达3%-15%。此外有意思的是相对来说运动较少的女性发生ACL损伤的概率是男性的2-8倍。
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损伤机制
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ACL的损伤好发于15-40岁的人群当中，而且大多数是非接触损伤。最常见的是在运动中单脚落地时，膝关节屈曲外翻、髋关节内收内旋导致了ACL的撕裂或断裂。ACL的解剖及功能
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前交叉韧带（anteriorcruciateligament,ACL）起自于股骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处，然后经前内侧通过股骨髁间凹插入并附着于胫骨髁间隆起的前方，与外侧半月板的前中部相连。最主要的功能是对抗胫骨相对于股骨运动时的前后剪切力防止胫骨过度前移，控制膝关节内外翻以及提供膝关节内的本体感觉。
ACL损伤后的诊断
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01
体格检查
常规检查包括膝关节肿胀、皮温、浮髌试验、前抽屉试验、Lachman试验等。
Lachman试验敏感性最高
患者仰卧屈膝30°，检查者一手固定股骨远端，另一只手在胫骨后内侧对胫骨施加前向力，使胫骨向前方移位，评估胫骨前移距离以及终末端的手感。（胫骨需放在旋转中立位，避免次级稳定结构紧张）
结果：如果胫骨前移与健侧相比大于6-8mm，提示前交叉韧带损伤。
前抽屉试验（drawertest）
患者仰卧屈膝90°，检查者双手将胫骨近端向前拉，并在中立位，内旋30°位，外旋30°位重复该试验，评估胫骨前移距离以及终末端的手感(软、硬、消失)。
结果：如果胫骨前移与健侧相比大于6-8mm,提示前交叉韧带损伤。
02
影像学检查
病史和体格检查只能作为参考，MRI是诊断前交叉损伤的金标准。通过MRI不同相位及直接征象与间接征象可明确诊断ALC损伤程度。
ACL完全断裂：ACL角度变平，且信号不连续股骨端存在高信号影
ACL部分撕裂，前束连续，后束不连续
ACL断裂后处理
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前交叉韧带重建术(AnteriorCruciateLigamentReconstructionACLR)是前交叉韧带损伤后常见的治疗方法。尽管得益于外科手术的急速发展，手术风险越来越低，成功率越来越高，但仍然存在着一些并发症，其中关节活动的丢失（LOS）是最常见的并发症之一，文献报道的发生率为4%至38%。
许多学者认为在ACLR术前和术后合理正确的康复训练能有效避免膝关节活动丢失并加速患者重返运动。
笔者参考了荷兰皇家物理治疗学会(KNGF)年发布的ACLR康复指南和爱尔兰IronmanSportsMedicineInstitute发布的ACLR术后康复草案整理了这篇关于ACLR康复治疗方案供前交叉重建术后病友及有需要人士查阅。
ACLR的康复治疗
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01
术前管理期
ACLR的康复应在术前就介入，许多文献表明术前的股四头肌力量及关节活动度与术后的成高度正相关（B级证据）。Grindem等人研究表明在2年随访中，术前及术后康复组较单纯术后康复组具有更好的膝关节功能。
术前康复的重点
?宣教指导:告知患者术前及术后注意事项，帮助患者正确认识疾病，缓解心理压力，建立医患信任关系。
?消肿：通过抬高患肢、加压包扎、物理因子治疗等减轻膝关节肿胀。
?肌力训练：强调股四头肌、腘绳肌、臀肌的力量训练（注意控制疼痛3/10）。
?关节活动度：维持膝关节全角度活动。
02
术后第一阶段急性期(0-6周)
阶段目标:保护移植物、控制肿胀、恢复关节活动和ADL。
?肿胀：
术后的肿胀管理至关重要。肿胀控制住后疼痛管理、关节活动度及肌力训练都会事半功倍。
临床用药、抬高患肢、踝泵、向心性按摩及淋巴回流等手法治疗、运动后的循环加压冷疗、肌内效贴、电刺激等均能帮助控制肿胀。
患肢高于心脏30-45°，持续性抬高
向心按摩促，小腿向腘窝方向，大腿向腹股沟方向
踝泵，每2-3小时做50-下
?关节活动度范围：没有合并半月板/软骨损伤
1周内伸膝恢复至0°，屈膝缓慢进展到90°。(早期膝关节伸直至关重要）
可通过足跟下垫枕头，支具锁在0度位，股四头肌等长收缩等训练保证主被动均能到达伸膝0度。
1周后：维持充分伸膝，屈膝逐渐进步到全角度
通过足跟滑床、足跟滑墙、坐位滑轮屈膝、治疗师辅助下屈膝等训练屈膝角度。
注：4周内禁止开链的终末端伸膝即踢小腿的动作，有可能对假体造成有害张力。
足跟滑床至紧张位维持3-5分钟
足跟滑墙至紧张位维持3-5分钟
?关于负重：
0-2周：使用双拐和支具保护下进行渐进性负重（注意控制疼痛和肿胀）。2周后：先单拐逐步进阶到脱拐下完全负重。?支具拐杖使用
0-1周：支具锁在0°。1-2周：支具调节到0-60°。2周后股四头肌控制良好时支具可全部解放;单拐下恢复步态正常。支具锁定0°，助行器（可换双拐）下重心转移（图中无支具）早期负重不会增加膝关节松弛，且能降低膝前痛风险（3级）支具0-60度，双拐下，迈过障碍物训练（图中无支具）?力量训练：强调下肢力量训练，尤其是股四头肌和臀中肌的力量训练。要求遵循循序渐进和无痛原则。支具保护下直腿抬高、髋关节外展及蚌式训练、桥式训练、提踵训练、靠墙静蹲等经典动作均可练习。
支具保护下直腿抬高（图中无支具）10个/组，3组/次，3次/天
蚌式训练臀中肌，视情况进阶加弹力带10个/组，3组/次，3次/天
桥式运动，逐步进阶到单桥，10个/组，3组/次，3次/天
?平衡及节律训练
前后站训练平衡
节拍器下坐位交替屈髋训练
节拍器下坐位交替伸膝训练
脱拐步行标准:
膝关节有过伸角，膝关节屈曲90°
SLR30°无滞后
少量积液，轻微疼痛
步态对称，无明显跛行
医生或治疗师允许
03
术后第二阶段-力量和慢跑(6-12周)
阶段目标:提高力量和开始慢跑
?关节活动范围：逐步进展到和健侧相同屈膝角度，膝关节有过伸角度且加压无明显疼痛。
屈曲训练：跪坐练习如有粘连辅助牵伸支具和关节松动术。
屈曲训练：跪坐练习如有粘连辅助牵伸支具和关节松动术
过伸训练，足跟垫高，股骨远端施加向后压力
?力量训练：
弹力带下螃蟹走，3-5min/组，2组/次
闭链终末端伸膝，训练VMO，15个/组，3组/次
深蹲，15个/组，3组/次
单脚蹲15个/组，3组/次
注：文献表明单脚蹲比双脚蹲更高效训练肌力和平衡，且风险并未增加。
?平衡训练：
ACLR应加强肌肉神经系统控制训练以及平衡训练，这有利于运动功能恢复（1级）。
星盘训练、不稳定平面下单脚站训练都能有效训练平衡和加强神经肌肉控制。
星盘训练，10min/次，3次/天
平衡垫下抛接球10min/次
?辅助器械
固定自行车(屈膝必须超过°)、椭圆机、划船机等
慢跑标准
?疼痛3/10
?过伸2°并且屈膝达°
?股四头肌和腘绳肌强度60%健侧腿
?单腿下蹲与健侧腿相差不到4CM
?至少1分钟的单腿静蹲
?医生或治疗师允许
04
术后第三阶段-敏捷性(12-20周)
阶段目标:动态和力量运动
?关节活动范围：保持双脚对称和无痛过伸加压?继续强化力量训练：深蹲,硬举,股四头肌推举、登山跑、平板支撑、爬行训练等?骑自行车、椭圆机、慢跑、游泳等爬行训练，力竭，3-5次
登山跑，力竭，3-5次
?高强度敏捷性训练
跳跃前进训练
侧跑脚步灵活训练
可预测的敏捷性训练
高强度敏捷性训练标准
疼痛2/10
股四头肌和腘绳肌力量达到健侧的80%以上
单腿蹲维持3分钟以上
医生或治疗师允许
05
术后第4阶段-回归运动训练（24周以上）
阶段目标:开始专项运动并回归运动或比赛
健身房强化训练(蹲举、硬拉等)
核心训练
间隔短跑训练、快速往返跑训练
增强式训练与敏捷性(2-3天/周)
最大努力跳箱子(循环进行)
不可预知敏捷性练习和接触练习
最大努力单脚跳，力竭
最大努力阻力下冲刺跑，力竭
回归运动比赛标准
?疼痛2/10
?75/ONACL-RSISURVEY
?股四头肌和腘绳肌力量达到健侧的90%以上
?单腿跳测试达到健侧腿90%以上
?医生允许
注：ACLR术后康复是一个复杂的过程，手术方式、假体选择等都会对康复计划有所影响，文中内容仅供参考，请在专业人员指导下进行个体化训练。
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摄影?赵蓉蓉、朱洪玉
模特?唐国庭
作者：欧阳后钱
康复治疗师温州医科大学康复治疗学学士
擅长颞下颌关节紊乱、运动损伤、骨科术后关节僵硬等康复治疗以及运动健康管理
浙江省康复治疗师技能大赛三等奖
浙江省颞下颌关节紊乱病例汇报三等奖
获cyriax骨内科手法治疗国际课程认证
获OMT骨内科手法治疗国际课程认证
赴上海九院进修
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