第三届长江论坛——感染与肝病临床大查房7月7日在复旦大学上海医学院举行。论坛由海峡两岸医药卫生交流协会精准感染专业委员会、上海市病毒学会和上海市感染病学会主办，医院、上海交医院、上海中医院、上海市公共卫生临床中心和医院联合承办。医院感染科医院消化肝病科马雄教授共同担任大会主席。
本次会议取全新的临床大查房视角，全程采用病例讨论和讲解的形式。病理、影像、临床多学科多团队现场联合讨论，更有医院肝脏病理专家胡锡琪教授现场讲解肝脏病理，每个真实病例都实战分析，把感染和肝病领域的临床难点和热点问题自然契合，融会贯通。
医院雷学忠教授团队首先带来一例颇为曲折的发热待查病例。患者发热伴肝功能异常，早期即发现脾门胰周肿块，但术后脓液标本及病理等均未提供病原学确诊依据，诊断性抗痨效果不佳，中期患者出现头痛及“自限性”颅内鞍上病灶，直至最终小脑出现脓肿并引发脑疝紧急手术，脓液抗酸染色及结核DNA阳性才能够明确结核感染。患者早期脾门胰周肿块是否也是结核感染，诊断性抗痨的决策、患者血IGRA持续阴性的问题引发了与会者的热烈讨论。
医院陈军教授团队带来一例胆小管破坏增生患者病例。患者为16岁男性，以“反复乏力恶心50余天”入院，临床拟诊AMA阴性的PBC。而胡锡琪教授现场进行病理读片，考虑AIH与PBC重叠综合征可能大。
华中科技大学同医院郑昕教授团队则介绍了一例病史复杂的IgG4相关疾病病例。患者为中年女性，以“间断发热半年，腹泻2月加重伴尿黄一周”入院。患者IgG4显著增高，但在激素治疗后仍有腹痛，甚至出现了肠穿孔，结肠手术病理显示炎症浸润局限于粘膜及粘膜下层，所以似乎并不非常支持克罗恩病。因此，是否由IgG4一元论解释引发与会者热烈讨论。胡锡琪教授点评结肠活检大体标本，表示具备克罗恩病典型的“电车征”表现。而根据患者的肝穿刺病理典型的肝窦阻塞综合征表现，尽管患者反复否认各类用药史，胡锡琪教授仍然表示药物性可能极大。在病例分享的最后，团队公开了在诊治患者近一年后偶然情况下获悉的患者个人史：患者既往吸食冰毒。至此，用药史浮出水面，但这与患者IgG4相关疾病的关系引发了大家的思考。
医院胡鹏教授团队分享了不明原因胆汁淤积症1例。患者为49岁男性，因尿黄眼黄一周入院。患者有MDS病史，既往行骨髓干细胞移植。肝穿刺病理显示胆管消失综合征，结合患者大便陶土色的表现和既往移植病史考虑移植物抗宿主可能大。但激素治疗中，患者黄疸逐渐加重，而针对患者甲亢行I治疗后症状却逐渐好转。因此，病例讨论的焦点在于患者的临床表现到底是GVHD还是甲亢，或者两者的综合作用。
上海交通大医院马雄教授团队也分享了一例原因不明肝内胆汁淤积病例。患者为28岁男性，初期患者在大量饮酒后出现黄疸，但激素治疗效果不佳；后期ERCP后症状加重。针对这一诊断并不明确的病例，与会学者各抒己见：马雄教授团队认为该患者有胆管狭窄病变，ETS手术史、饮酒诱发肝损表现，考虑为PSC；黄玉仙教授认为病程虽然分为两阶段，但分析应回到最初，考虑为饮酒诱发的胆汁淤积；胡锡琪教授则根据两次肝穿刺病理图像考虑该患者为药物诱导的自身免疫性肝病。虽然结论并不统一，但正是在这样分析讨论的过程中，临床思维得以充分展现。
医院王建设、陆怡教授团队和医院施军平教授团队分别带来了一例12岁儿童早期肝硬化和一例28岁男性肝硬化病例。出乎意料的是，两例患者均通过基因检测发现了囊性纤维化相关基因存在突变，但这一突变与患者临床表现的关系成为讨论的焦点。虽然基因检测在目前的诊断地位还不明确，但它将是以后进行个体化精准治疗的必经之路。
上海市公共卫生临床中心傅青春教授团队给我们带来一例药物性肝损伤诱发自身免疫性肝病的病例。患者为中年女性，以“尿黄50天，乏力1周“入院。患者有阿奇霉素及艾司唑仑用药史，在糖皮质激素静脉改口服的过程中病情加重，但恢复静脉用药且提高剂量后黄疸继续进展，甚至出现噬血症状，最终改为激素减量小剂量维持联合利胆药物后好转。针对患者的治疗，马雄教授认为该患者炎症明显，应加免疫抑制剂治疗，首选硫唑嘌呤。该病例从最开始怀疑药物诱导的自免肝，再到骨穿结果提示噬血细胞综合症，最后在兜兜转转中回到原点。
医院的杨永峰、熊清芳教授团队分享了一例以呕血为首发表现的青年男性病例。本次病例的特点是门脉高压严重而CT显示肝脏不缩小，肝功能接近正常。胡锡琪教授深入分析了病例的肝穿刺病理，其中呈裂隙状的门静脉及其内明显的血栓形成提示血管狭窄，可见纤维蛋白原坏死，这是门静脉纤维化的前身，门静脉楔入肝小叶中，均支持闭塞性门静脉病的诊断。详细的讲解使与会者均受益匪浅。最后大家针对闭塞性门静脉病的治疗，如脾肾分流，TIPS等措施展开了热烈的讨论，给予了很好的关于治疗方面的意见。
最后由复旦大学医院感染科的张继明教授团队带来了一例纷繁复杂的肾移植术后发热伴肝脏多发病灶病例。患者男性，43岁，因”肾移植术后1年，反复发热2月“入院。既往曾行甲状腺癌切除术，查T-SOPT阳性，肌酐高，B超显示一形态不规则团块，肝脓肿可能。住院期间反复高热，并且先后发现肝穿刺组织二代测序检出结核及马尔尼菲青霉菌、血EBV-DNA及CMV-DNA阳性、血培养报肺炎克雷伯菌，可谓一波三折，最终在抗结核+抗菌+伏立康唑治疗下热退。最终诊断考虑同时合并肝脏结核、EBV病毒、CMV病毒、肺炎克雷伯菌血流感染、马尔尼菲青霉菌感染可疑。胡锡琪教授对患者两次肝穿刺的病理展开了精彩解读。该病例为我们对多重感染、多部位感染、机会感染、移植肾术后的治疗带来启示，对于二代测序结果的解读、抗菌药物和免疫抑制剂的使用带来深思。
本次论坛专家讲者与参会者全程全方位互动，由浅入深的贴近临床，开拓和培养医生们的临床诊治思路，反响热烈。让我们来年再相聚！
大会剪影
图文编辑：周晛张昊澄张雪云郑雅慧李杨
审阅：张文宏教授
华山感染