乙肝是一种需要长期治疗的慢性疾病，而且随着患者年龄的增长，肾功能逐渐下降，骨密度减少，罹患其他慢性疾病的风险也随之增加。因此，在治疗过程中，药物的安全性很重要，这也是乙肝患者在选择治疗药物时要重点考量的问题。
乙肝抗病毒药物的安全性
已在我国上市的乙肝抗病毒药物有6种，包括拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）、替诺福韦酯（TDF），以及新上市不久的富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。
拉米夫定（LAM）是最早上市的抗病毒药物，长期用药安全性高，但是比较容易产生耐药；
阿德福韦酯（ADV）和替诺福韦酯（TDF）因大量需通过肾脏排泄，可造成肾脏损伤，但是富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）的风险相对阿德福韦酯（ADV）更低；
恩替卡韦（ETV）长期用药总体而言也是比较安全的，但对于核苷类药物的经治患者则容易发生耐药；
替比夫定（LdT）在少部分患者中会有神经肌肉毒性；
富马酸丙酚替诺福韦（TAF），对初治患者及经治患者整体安全性和耐受性好，根据AASLD公布的周数据，与TDF对比，对肾脏和骨骼有更高安全性。
在这6种药物中，ETV、TDF及TAF是被国际各大肝病指南推荐的慢乙肝一线用药，整体安全性毋庸置疑。三者最大的不同点，是药物代谢方式对肾脏的影响，因此我们重点分析一下。
肾脏是机体的排泄器官，而这些药物主要或全部以原型从肾脏排泄，可能造成肾脏损伤；另外，大约40岁之后，肾脏功能会有所下降，甚至出现某些肾病（比如蛋白尿等），因此下面主要看一下这3种一线药物的肾脏安全问题。
1、ETV
虽说ETV长期用药是比较安全的，但是在长期治疗过程中，也还是会有部分患者会出现肾功能下降的情况。
2、TDF
有研究报道显示，存在少量患者在使用TDF期间出现慢性肾小管损伤、GFR下降和骨矿物质密度下降等情况，甚至还有发生范可尼综合征的病例报道。不过，这种情况属于少数。
3、TAF
TAF直接靶向作用于肝脏，其血浆半衰期达31min，显著长于TDF的0.4min，在血浆中更稳定，减少了绝大部分TFV在血浆中的暴露，因此对肾脏和骨骼的损害更小。
三者比较：AASLD指南表示，ETV和TDF所致潜在肾脏和骨骼疾病风险无显著差异；TAF对比TDF治疗慢乙肝的III期临床试验周数据显示，TAF所致骨骼和肾脏损害的风险发生率低于TDF，TAF持续表现出肾脏和骨骼安全性的改善。
由此可见，相比于ETV和TDF，TAF在肾脏及骨骼的安全性更高，至于其他不良反应，TAF最常报告的不良反应主要为头痛、恶心和疲劳，均属于轻度至中度，在可接受的范围内。
（图片来源：摄图网）
TAF在特殊人群中的安全性如何？
1、妊娠期妇女
在动物实验中，也没有发现其存在直接或间接的生殖毒性。中文说明中提示，如有必要，可考虑在妊娠期间使用TAF。
2、哺乳期妇女
由于不能排除TAF对哺乳期儿童的风险，因此哺乳期间不应使用TAF。
3、儿童
TAF说明书中的使用范围为治疗成人和青少年（12岁以上，体重超过35kg）慢乙肝，而其对于12岁以下或体重35kg的儿童中的安全性和疗效尚无可用数据，因此也不推荐这类人群使用。
4、老年人
无需针对年龄为65岁及以上的患者进行TAF剂量调整。
（图片来源：摄图网）
5、肾功能不全者
对于轻、中、重度的肾功能不全的患者，无需调整TAF的剂量。
在进行血液透析当天，应在血液透析治疗完成后给予TAF。
对于CrCl15mL/min且未接受血液透析的患者，尚无给药剂量推荐。
6、肝功能不全者
无需针对肝功能损害患者进行TAF的剂量调整。不过，建议对在失代偿性肝病以及Child-Pugh评分＞9（C级）的患者进行严密的肝肾功能相关指标监测。
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