作者简介：杨广建，中医院肿瘤内科学博士，研究方向为消化道和呼吸道的肿瘤的内科诊治。
这是一篇学霸总结的消化道罕见肿瘤临床诊治科普小文，仅供同道交流学习。
相信大家在临床上见过很多良性和恶性肿瘤，但是对于交界性肿瘤这个概念，很多人听说过但是对它并不熟悉。尤其遇见一些发病率极低的罕见肿瘤，不仅病人很茫然，肿瘤科医生有时也无所适从。下面以笔者诊治过的2例临床罕见交界性肿瘤——肠系膜侵袭性纤维瘤病来谈一下个人体会。
CaseReport
1.中年女性，52岁，因脐周、转移性右下腹疼痛伴恶心、呕吐、反复腹胀10余天。当地B超发现横结肠占位，后剖腹探查术中见盲肠、升结肠中段至结肠肝区扩张严重，浆膜层破裂，呈暗黑色，横结肠肝区间5*5*4cm大小肿物，浸透浆膜，与肝脏、十二指肠黏连，横结肠系膜内肿大淋巴结。诊断：结肠肝区肿瘤，行右半结肠切除术。
当地术后病理：
中医院病理会诊（加做IHC后）：
2.青年男性，18岁，参军体检发现腹膜后巨大占位，间断腹痛。当地手术探查发现肿瘤与右肾、右输尿管黏连，后行肿瘤+右肾+右输尿管切除，术后病医院会诊为肠系膜侵袭性纤维瘤病，术后病理部分免疫组化：β-catenin（+++）、PDGFRA(++),ER(-),PR(-)。
罕见肿瘤——从发病率上看，每10万人中不到6人患上的肿瘤可称为“罕见肿瘤”。侵袭性纤维瘤病，发病率较低，大多为散发，国外文献报道发病率2-4/，发病年龄见于15—60岁，尤以青少年高发，属于临床罕见肿瘤。目前中国还没有该病的流行病学资料。
侵袭性纤维瘤病，又称韧带样纤维瘤病（Desmoid-typefibromatosis）、硬纤维瘤（Desmoid）,年McFarlane首先描述本病,年德国生理学家JohannesPeterMüller将本病命名。年世界卫生组织(WHO)将侵袭性纤维瘤病定义为发生于深部肌腱膜组织的克隆性纤维母细胞增生性肿瘤,以产生丰富胶原纤维为特征,累及骨骼肌腱膜和筋膜,具有进行性侵犯周围肌肉软组织生长,局部复发倾向,无转移能力的特点。
侵袭性纤维瘤病发病部位分为腹壁外型，腹壁型，腹腔内型(肠系膜、腹膜后或盆腔)三类。肠系膜纤维瘤病(mesentericfibromatosis,MF)，最早由Stout在年提出，是该病腹内型的一种亚型，小肠系膜为最常发病部位，相邻肠段的肠壁一般不被侵犯，偶尔侵及肠壁、肠系膜根部，而结肠系膜、大网膜及后腹膜较少发病。本病的发病率较低，我国统计近13年内对该病的报道仅12例，其中发生于回盲部肠系膜8例，横结肠系膜2例，小肠系膜2例。治疗以外科手术为主的联合治疗方案为主，低剂量干扰素、化疗、激素和非甾体类抗炎药物在肠系膜纤维瘤中被证明有效。如能将之完整切除则预后良好，对于局部复发者也应手术切除。不能完整切除者，残余肿瘤将在数年之内发生进展。本病诊断较为困难，症状隐匿，腹腔内型往往以外科急腹症形式出现，术前各种影像学检查难以明确，故误诊率高。即使术后病理也需免疫组化，与其他间叶来院软组织肿瘤（良性、恶性）相鉴别。本病目前认为属于良性或低度恶性肿瘤，一般极少发生恶性转变，但已有文献报道该病可恶化发展为纤维肉瘤。
根据本病的诱因及预后倾向，大致可将其分为三种类型：（１）肠系膜纤维瘤病伴多发结肠息肉病、骨肿瘤、皮肤囊肿，即Gardner综合征，为常染色体显性遗传病，此种类型预后极差，术后复发率高达90％-％；（２）以创伤、手术史、服用激素、放疗等因素为诱因，术后复发率10％；（３）原因不明，称为自发性孤立性肠系膜纤维瘤病，较为罕见，术后复发率约10%。
肠系膜纤维瘤病主要需与下列腹腔内肿瘤鉴别：(1)胃肠道间质瘤：GIST为恶性或潜在恶性肿瘤，有复发和转移倾向，通常位于黏膜下层或肌层内，突向管腔；肠系膜纤维瘤病位于肠系膜，在肠壁内外浸润性生长。在病理学上，两者均以梭形细胞为主。胃肠道间质瘤边界清，肿瘤细胞丰富，可见坏死细胞，细胞核较大或呈上皮样，可见较多病理性核分裂；肠系膜纤维瘤病边界不清，间质胶原成分多，肿瘤细胞稀少，形态和排列方式较为单一，与恶性胃肠道间质瘤相比，坏死和病理性核分裂细胞较少。CDll7是胃肠间质瘤相对特异的标记物，GISTCDll7强阳性细胞弥漫表达，仍有4％一5％的胃肠间质瘤肿瘤细胞中CDll7呈现弱阳性或阴性表达，而且目前发现肠系膜纤维瘤肿瘤细胞也有CDll7的表达，因此免疫组织化学单一指标的检测难以辅助确诊，造成临床上常常将肠系膜纤维瘤病误诊为胃肠道间质瘤。(2)纤维肉瘤：纤维肉瘤一般生长较快，质地较软，切面细腻呈鱼肉状；肠系膜纤维瘤病生长较缓慢，质地较韧硬，切面粗大呈梁状或似编织状。在病理学上，纤维肉瘤细胞更丰富，异型性明显，并可见较多的病理性核分裂象，间质内无胶原和玻璃样变。
病理：β-catenin既是wnt信号通路中一种重要的多功能蛋白质，又是上皮钙黏附素复合体的重要组分。当某种因素造成其降解障碍时可导致其在细胞内增多，进入并累积于细胞核内，促进细胞生长基因的转录和表达，从而导致细胞的增生或发生肿瘤。β-catenin核阳性表达只见于肠系膜纤维瘤病，胃肠道间质瘤、平滑肌瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、非特异性纤维组织增生中未见β-catenin表达。因此，β-catenin在肠系膜纤维瘤病中的表达具有较好的敏感性和特异性，是诊断肠系膜纤维瘤病的首选指标。笔者认为，对于MF，免疫组化除常规染β-catenin外，ER/PR、c-kit、CD34、CD、PDGFRA、SDHB也应该常规加做，因为这能对区分基因野生型的GIST，和此病的靶向治疗、内分泌治疗方面提供参考。
肠系膜纤维瘤病术后复发率为25％～57％。复发时间多在术后１个月至１年，甚至可达10年以上，所以这类肿瘤又称侵袭性纤维瘤病。多次复发致病变累及范围更加广泛，而出现不可抑制的生长，肿瘤像爬山虎一样生长侵犯重要器官而危及生命。若手术切除不完整，术后残余肿瘤可在数年之内发生进展。首次手术后易导致腹腔内发生黏连，从而增加二次手术的难度，同时，二次手术后的复发率和病死率也将会大幅度提升。
治疗：局灶性病变首选手术治疗，因为硬纤维瘤没有外膜，且其生长方式是浸润性生长，术中瘢痕影响或和周围组织界限难以确定，未必能到达Ro切除，对手术后为R1和R2的患者，术后放疗能显著降低局部复发率，对手术切缘阳性患者术后加放疗取得了与手术切缘阴性者具有相似的局控率。对首次手术切缘为阴性患者考虑到复发后可再次手术或放疗挽救，不主张对这部分患者立即放疗，但两次复发的患者．再次手术切缘为阴性仍具有52％的复发率，复发后的治疗加不加放疗具有重要的预后意义，这部分患者切缘阴性主张术后放疗。侵袭性纤维瘤病单独放疗的报道较少．但放射治疗是不能手术治疗病人的一种治疗手段。无论完整的手术切除还是放射治疗，该病仍然有极强的局部复发倾向并呈浸润性生长，但不发生转移，复发一旦呈多灶性不易外科手段治疗。这种情况下，只能通过药物治疗用以防止疾病进展，改善疼痛和肿瘤进展造成的器官功能障碍，从而到达提高病人生活质量的目的。由于手术和放疗对侵袭性纤维瘤病有良好的治疗效果．目前对侵袭性纤维瘤病的化疗仅限于不宜手术和放疗的病例。由于病例数较少，传统的抗肿瘤药物无肯定结果，目前有报道显示MTX、VCR、DTIC、DOX等药物在治疗肠系膜纤维瘤病中能起到治疗作用。肠系膜纤维瘤病术后放疗的效果及副作用在国际上尚存在一定的争议。需要指出的是8％侵袭性纤维瘤病患者因侵犯重要器官或大血管导致死亡。由于该病发病率较低。还需要多中心联合对该病诊治进行进一步研究。
总之，对于该病，发病率低，属于临床罕见交界性肿瘤，治疗暂无标准规范，早期完整手术切除是关键，而术后病理完善的免疫组化及病理学诊断是金标准，内科化疗、靶向治疗、内分泌治疗以及放疗对于那些不能手术或术后复发、肿瘤增殖快的患者来说，具有一定治疗意义。
以上，周末愉快！
周六晚八点，不见不散！
题图摄影：抗癌女神像冬日龙潭湖
禅定时刻
建教授对医学的兴趣，就像很多人对美女的兴趣一样热烈，这非常令我敬佩。
人生苦短，及时行乐
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