来源：中华病理学杂志
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患者女，47岁。年4月9日因反复咳嗽、咳痰2周，痰中带血1d入院。病程中，患者无发热、畏寒，饮食睡眠可，二便正常。既往无吸烟史，否认肺结核等急慢性传染病史。胸部CT示两肺纹理清晰，主支气管分叉处上缘腔内见一结节影，直径约为8mm，CT值约为23Hu，与支气管壁分界不清，静脉注入对比剂后，病变明显强化，CT值约为Hu，与血管强化程度近似。左肺舌下段见斑片状模糊稍高密度影，边缘欠清。双侧肺门影不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结影，双侧胸膜未见增厚，胸腔未见积液，影像学考虑血管瘤（图1）。进一步行气管镜检测，电镜下可见声门开合良好，主支气管管腔内距隆突约3～4cm处可见一新生物，约4cm×5cm大小，主支气管管腔约1/2被堵塞，表面有较多血性分泌物，术后患者生命体征平稳。气管镜诊断：主支气管管腔内新生物，性质待定（图2）。
图1增强CT扫描示主支气管内见一边缘清楚、密度均匀、直径8mm的圆形结节（箭头所指）强化影
图2支气管镜示气管内见一大小为1.2cm×0.8cm的隆起型肿块
图3气管壁上可见一大小约1.0cm×0.8cm×0.7cm灰红色境界清楚的结节
图4孤立性纤维性肿瘤，有包膜，与气管软骨分界清楚HE低倍放大
图5肿瘤内有许多大小不等、扩张的分支状血管，瘤细胞梭形或卵圆形，呈无序状排列HE中倍放大
图6肿瘤细胞CD34表达阳性EnVision法高倍放大
病理检查：大体观察：2.5cm×1.0cm×1.0cm灰白灰红色组织一个，表面可见1.0cm×0.8cm×0.7cm结节样肿物，表面包膜较完整，切面灰白灰红色，质中（图3）。镜下观察：肿瘤有包膜，与周围气管软骨境界清楚（图4），肿瘤细胞主要由梭形和卵圆形细胞组成，呈席纹状、束状、无序状排列，间质胶原纤维增生，瘤细胞随意分布于胶原束间，细胞形态温和，肿瘤组织内见多量鹿角状血管，部分血管壁增厚，核分裂象少（3/10HPF；图5）。免疫组织化学染色：波形蛋白、bcl－2、CD34阳性（图6），CD99、Calponin弱阳性，CD31脉管阳性，上皮细胞膜抗原（EMA）、HMB45、S－蛋白、平滑肌肌动蛋白（SMA）阴性，Ki－67阳性指数30%。
病理诊断：（气管内）胸膜外原发孤立性纤维性肿瘤（solitaryfibroustumor，SFT）。
随访：本例手术切除后，一般情况良好，无复发。
讨论SFT是一种少见的间叶性肿瘤，最初由Klemperer于年首次报道，好发于脏层胸膜，表现为与胸膜相连、周界清楚的孤立性肿块。近年来由于认识的加深，发生于其他部位的SFT也相继被报道，包括肾、甲状腺、肺、涎腺、肝、胃肠道、四肢、膀胱、前列腺、精索和睾丸等[1，2，3]，而发生于气管内的SFT国内外鲜有报道。临床上胸膜外SFT多表现为局部缓慢性生长的无痛性包块，位于特殊部位者可伴有相应的症状，如本例发生于主支气管，致使气道阻塞，患者主要表现为咳嗽咳痰伴咯血症状，CT及支气管镜检查均提示气管内新生物。胸膜外SFT大体表现一般为境界清楚，可有部分包膜的包块，切面常为多结节状，白色，质硬。出血、坏死不常见。本例气管内SFT大体表现为境界清楚的结节凸向管腔内生长，表面光滑，未见出血、坏死。
诊断除临床特点外，确诊胸膜外SFT需要依据典型的病理形态学及免疫组织化学诊断。胸膜外SFT组织学表现与发生于胸膜上的SFT类似，表现为周界清晰，由交替性分布的细胞丰富区和稀疏区组成。细胞丰富区内，瘤细胞呈短梭形或卵圆形，胞质少或不清，核染色质均匀，细胞稀疏区内，瘤细胞呈纤细的梭形。两区内的细胞均无明显异型性，核分裂象也不多见。瘤细胞多呈无序状生长，主要表现为由短梭形细胞随意分布于胶原束间构成，其他较为常见的排列方式有席纹状、条束状、鱼骨样、血管外皮瘤样、栅栏状或波浪状。另一形态学特征表现为瘤细胞间含有粗细不等、形状不一的胶原纤维，明显时可呈瘢痕疙瘩样[4]。免疫表型肿瘤细胞特征性表达CD34（90%～95%病例阳性）和CD99（70%阳性）。20%～35%不同程度表达EMA、bcl－2和SMA。偶尔S－蛋白、CK和/或结蛋白局灶性弱阳性[5]。本例镜下HE主要表现为经典的血管外皮瘤样结构，可见血窦样或鹿角状的血管网，瘤细胞呈梭形或短梭形，核仁不明显，无异型性，核分裂象少见，局灶区域也可见短梭形细胞无序状排列，免疫组织化学示肿瘤细胞波形蛋白、CD34、bcl－2阳性，CD99弱阳性，EMA、SMA、S－蛋白阴性。
大部分SFT临床表现为良性过程，而组织学上呈交界性病变，大约10%～15%具有侵袭性行为，因此需与多种肿瘤进行鉴别。
（1）神经鞘瘤：好发于头颈部和四肢屈侧面，多数病例表现为孤立性肿块，缓慢性生长，一般无症状。大体呈球形，表面光滑，包膜完整，切面灰白半透明。经典的组织学是由排列有序、细胞丰富的束状区（antoniA区）和疏松黏液样的网状区（antoniB区）组成，瘤细胞表达S－蛋白，阳性反应定位于胞核和胞质，肿瘤边缘近包膜处、血管周围和退变区的纤维母细胞可表达CD34，但在富于细胞区CD34为阴性。
（2）神经纤维瘤：多发生于儿童和中青年；局限者多位于四肢、躯干和头颈，也可见于腹膜后、纵隔、口腔和眼眶内。临床出现单结节或多个结节；局部皮肤有或无色素沉着，可有麻木感或放射性痛。生长缓慢，少数切除后复发，具有恶变倾向。镜下瘤细胞主要为纤细的梭形细胞，呈波浪状，分散于黏液基质中。胞质淡染，核菱形、纤细、弯曲，稍深染，核端尖细。间质为胶原纤维或黏液样物质，瘤组织中可见为数较多的肥大细胞。免疫表型瘤细胞呈波形蛋白、S－蛋白（40%～50%）阳性，Ⅳ型胶原染色阳性，散在的神经束膜细胞呈EMA阳性，间质细胞呈CD34阳性。
（3）平滑肌瘤：分布与人体内正常平滑肌组织的分布基本一致，好发于女性生殖道，部分发生于皮肤，少数发生于上呼吸道和消化道，如气管、食管、胃等处。器官相关性平滑肌瘤的临床表现主要与发生部位有关，镜下平滑肌瘤一般位于黏膜下层肌壁间，瘤细胞胞质呈深嗜伊红色，平行排列的条束状、旋涡状，瘤细胞表达SMA和结蛋白，不表达CD34和CD。
（4）深在性纤维组织细胞瘤：好发于四肢，尤以下肢多见，其余可发生于头颈部、皮下组织，少部分发生于肌肉、肠系膜、气管、肾脏等深部软组织，组织学与经典的纤维组织细胞瘤相似，但成分较单一，主要为梭形或胖梭形的纤维母细胞样细胞，胞质嗜伊红，瘤细胞呈条束状或席纹状排列，部分可见血管外皮瘤样结构，免疫组织化学示细胞角蛋白、结蛋白和S－蛋白阴性。有些区域SMA阳性，CD34一般阴性（但不总是阴性），如果CD34阳性则应考虑SFT。
年Robinson等[6]通过基因测序发现SFT中出现NAB2－STAT6基因融合现象，同时证实SFT中存在NAB2－STAT6融合蛋白的表达，融合蛋白的过度表达能够诱导体外培养细胞的增殖和相关应答基因的表达，种种迹象表明NAB2－STAT6参与了SFT的发生过程。这一重要发现可以预见此融合基因的检测将会成为诊断SFT的有力工具，对于组织学形态不典型或获得组织较少的活检及穿刺病例意义尤为突出。
本例SFT发生于主支气管内，为少见部位，患者行肿块切除后咳嗽症状改善。本病多数呈良性经过，极少数肿瘤切除不全可复发，有必要进行长期随访。
参考文献[1]NielsenGP,O′ConnellJX,DickersinGR,etal.Solitaryfibroustumorofsofttissue:areportof15cases,including5malignantexampleswithlightmicroscopic,immunohistochemical,andultrastructuraldata[J].ModPathol,,10（10）：-.
[2]ChithrikiM,JaibajiM,VandermolenR.Solitaryfibroustumoroftheliverwithpresentingsymptomsofhypoglycemic [3]TanakaM,SawaiH,OkadaY,etal.Malignantsolitaryfibroustumororiginatingfromtheperitoneumandreviewoftheliterature[J].MedSciMonit,,12（10）：CS95-98.
[4]王坚，朱雄增。软组织肿瘤病理学[M].北京：人民卫生出版社，：-.
[5]FletcherCD,BridgeJA,HogendoornPC,etal.WHOclassificationoftumoursofsofttissueandbone[M].Lyon:IARCPress,.
[6]RobinsonDR,WuYM,Kalyana-SundaramS,etal.IdentificationofrecurrentNAB2-STAT6genefusionsinsolitaryfibroustumorbyintegrativesequencing[J].NatGenet,,45（2）：-.DOI:10./ng..