摘要：肝脏是尿素合成的主要器官也是新陈代谢的重要器官，肾脏负责体内的大多数药物及其代谢产物排泄的主要场所，肝脏与肾脏是药源性损伤的主要靶器官，而任何药物都具有两重性，即既可用它治疗疾病，又可产生不良反应。凡与用药目的无关，并为患者带来不适或痛苦的反应统称为药物不良反应，可分为毒性反应、副反应、特异质反应、停药反应、变态反应等。本文主要针对不良反应中的毒性反应，通过结合近年来国内外大量报道的肾毒性与肝毒性的实例，从肝毒性肾毒性的引发原因及毒性与药效、毒性与剂量、毒性与复方这4个方面来阐述对中药毒性和安全性的认识，深度探讨药物的两重性是临床用药安全有效的重要保证。
关键词：中药；毒性；安全性；肝毒性；肾毒性
中药是指在中医理论指导下预防、治疗、诊断疾病并具有康复和保健作用的物质。中药是我国传统医学的宝贵财富，一直以来都以其较好的临床疗效和较少的副作用而受到人们的欢迎，在世界范围内得到了广泛的应用。中药自秦汉时代就传入国外，目前，世界上已有多个国家和地区设立了中医药机构，全球采用中医药疗法治疗疾病的人数，已占世界总人口的1/3以上[1]。一般认为，中药大多是植物、动物、矿物药，性平毒性小，流传有中药“有病治病、无病健身”，中医药治疗属“自然疗法、安全”之说，然而药物的两重性是药物作用的基本规律之一，中药也不例外。在临床运用中，常常由于配伍不当，炮制欠佳或某些药物剂量过大等原因，中药毒副作用的报道时有发生。为避免走入中药无毒的误区，防止中药中毒事件的发生，有必要对中药毒性及其安全性进行再认识。近年来，临床上因使用中药而引起不良反应的报道逐渐增多，其中肝毒性与肾毒性最为常见。本文主要从中药肝、肾毒性及安全性评价方面展开综述。
1中药引发肝毒性和肾毒性的原因
1.1药物相互作用导致肾损害
山茱萸、五味子等与磺胺类药物合用时可致后者溶解度降低、析晶造成肾损害[2]；大黄与复方甘草合剂联用可生成沉淀，损伤肾小管上皮细胞[3]；注射用双黄连与葡萄糖配伍可产生不溶性微粒，在代谢中造成肾损伤[4]。
1.2滥用或误服有毒中草药
中药品种繁多，且许多种类外观相似，容易误服。如用马兜铃科关木通代替木通科木通，将商陆当人参，将马兜铃科广防己当防己科防，用红药子、朱砂七、白首乌等代替何首乌等而导致毒性[5]。
1.3用药量过大或长期用药造成蓄积中毒
肝脏是尿素合成德尔主要器官也是新陈代谢的重要器官，药物剂量过大，会导致形成代谢紊乱，进而使肝脏收到损害。而肾脏负责体内的大多数药物及其代谢产物的排泄，药物剂量过大时，药物不能及时排出体外，使肾组织暴露于高浓度的药物中而受到损害。如有文献报道患者因服用过量益母草或车前草导致肾衰竭的病[5]。
1.4炮制或煎制不当
一些中药毒性较大，需通过炮制降低毒性，如巴豆、苍耳子需通过炮制去除毒蛋白[6]，若炮制不当则可造成肾脏损伤还有一些药物对煎煮时间有要求，如乌头类药物应久煎以降低其毒性，而山豆根煎煮过久可增加其毒性[7]。
1.5其他原因
患者的特殊体质导致过敏反应从而造成肾脏的损害，药物的污染导致毒性的产生；用药不当也会导致肝脏肾脏的损害，例如处方中生首乌、制首乌书写不规范等也会影响何首乌临床合理应用。
2中药毒性与药效复杂的物质体系
“毒”与“效”是药物作用的基本特性，中药“毒”与“效”是对立统一的，必须对其有科学的认识和把握。根据现代研究分析[8]，可以认为目前有毒性记载的中药，可以分为两类。（1）具有独立的毒性成分，即引起毒性作用的物质基础是具体的有毒成分，而且其有毒成分又不是有效成分[9]。年学者吴松寒[10]首次报道指出木通中有未知成分导致患者出现急性肾衰竭，经过进一步的研究[11]发现，该成分为马兜铃酸，不是木通的药效物质。同样具有马兜铃酸这一毒性物质基础的中药有马兜铃、寻骨风、天仙藤、细辛，等。对于含有这一类物质的药物需要科学方法去除有毒物质。这些有毒成分也可能在特定条件下产生治疗作用，需要大量的研究方可确定。（2）毒效共存的成分，这一类属于作用突出，不良反应明显，如雷公藤对风湿及类风湿性关节炎、肾炎等疾病有较好的疗效，但随着应用机会的增加而出现肾毒性也较多见。原因是因为所含有毒的成分为混合5种生物碱的雷公藤碱及3个有显著细胞毒性作用的二萜环氧化合物，而它们同时是治病的有效成分。另如斑蝥为极毒之品，其所含斑蝥素为有效药理成分，同时又是导致肾损害的毒性成分。它经肾脏排泄，可引起肾小球变性、肾小管出血，导致血尿、肾炎、膀胱炎，严重者可致急性肾功能衰竭[6]。又如乌头中的乌头碱，巴豆中的巴豆油、马钱子中的马钱子碱和士的宁，这些毒性是药效的延伸，既是有毒成分，也是有效成分。因此，有毒的药物用之得当可以防病治病，而用之不当则会发生严重的不良反应。
2.1毒性与复方
中药有广义和狭义之分[12]，前者指在中医理论指导下包括复方在内的所有中药及其运用的形式，后者则专指单味中药的运用形式。中医复方即方剂，通常由两味及以上药味所组成，是中医运用中药的主要形式。复方与其所组成的单味中药在性用或效能上存在着复杂关系。清代医家徐灵胎在医学《医学源流论》中曾指出：“方之与药，似合而实离也，……方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性，操纵之法，有大权焉，此方之妙也”。因此，单味中药与复方在毒性方面也存在着离合关系。
2.2方与药毒性相关
中药是构成方剂的基本单位，所谓“方以药成”。一些情况下，组成方剂的中药本身有毒时，其所组成的方剂也可能因此有毒。此时，方中毒性药味直接成为全方毒性的来源，或谓全方的毒性直接与方中所含的毒性药物有关，如马兜铃科关木通为导致当归四逆加吴茱萸生姜汤肾毒性的主要来源[13]。这种情况下，药与方的毒性一致，通常表现为有毒药物的毒性强度、毒性药味多少与全方毒性的有无、强度密切相关。
2.3方与药毒性相离
方虽由药所构成，但方不等于药，方既能使药各全其性，亦能使药各失其性。某些情况下，组成方剂的中药是否有毒，并不决定由其组成的方剂的毒性。其中存在两种情况：（1）方中单味药物的毒性通过配伍、用量或制剂的选择，其毒性受到了限制，全方表现出无毒或低毒，如四逆汤中附子与干姜、炙甘草配伍后，其毒性较单用附子降低4倍[14]；相反，如配伍或监制失当，会导致全方的毒性增强或出现与单味中药毒性无关的其他毒性作用，如附子与贝母合煎液较附子单煎液中乌头碱等有毒成分的含量显著升高[15]。在上述情况下，全方的毒性与方中药物的毒性或有毒药物的多少并无太大关系。（2）无毒的中药或因为药物之间的特殊关系，经不合理的配伍，也可能使全方出现毒性或者明显的副作用，如中药“十八反”中若干药对的配伍[16-17]。在这种情况下，复方的毒性与其组成药味的毒性可能完全无关。
2.4毒性与剂量
毒与药，是两个不同的概念，在一定条件，不少药物显示了二者具有相互转化的关系，而此处的一定条件一般与剂量有关。例如木通[18]，有清热利水，下乳通经之功效，临床多用于湿热淋证，乳汁不通或血癖经闭，本草学上无毒性记载，常用量为3～9克，若一次剂量超过60g，易导致急性肾功能衰竭。黄药子常用于治疗甲亢、甲状腺瘤、多发性纤维瘤等，肝中毒表现类似病毒性肝炎，引发肝损害的日用量为15～36g，发病时间为服药后6d～14周，黄药子引起肝损害的潜伏期及病情的轻重与药物的剂量有关，剂量越大，潜伏期越短，病情越重。多数患者在服药总生首乌引起肝损害的表现是轻度或中度黄疸，有研究报道认为生何首乌用量大（50～g/d）导致中毒性肝病，发病短，病情急，表现为乏力、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、肝区疼痛、巩膜黄染或中重度黄染、肝脏肿大等症状。
长期以来，不少人认为“中药不过是些树皮草根，多用少用没关系”，不必严格控制剂量[19]。因此，长期用药、超剂量用药比较普遍，有的任意将药物加入食品、饮料或滥用补药。据报道，由于益母草毒性低，临床用量多偏大，因其全草含益母草碱、水苏碱等多种生物碱，过服而引起中毒。银杏日服30g以上即会出现头痛、头晕、呕吐、腹痛等，重者呼吸急促，甚则因呼吸麻痹而死亡。甘草是临床上最常用的中药之一，当其超量长期服用时，可影响消化功能，还可出现水肿、血压升高、钠潴留、血钾降低、四肢无力等假醛固酮症。各种药物都有一定的剂量范围，剂量不足则血药浓度低，达不到治疗效果。但用药剂量过大，生理活性强烈，超出机体的承受极限，必然发生毒副反应。目前，中药虽然不能像化学药物那样具有精确的剂量，但药典中对各中药成人每日常用量有明确规定，不适当地随意加大剂量常会产生毒副反应。
3结语“药”是治病的物质，“毒”是药物的属性之一，所以古代才将药物称为“毒药”。“毒”与“效”是药物作用的基本特性，中药“毒”与“效”是对立统一的，必须对其有科学的认识和把握。根据现代研究分析[20]，可以认为目前有毒性记载的中药，可以分为两类。（1）具有独立的毒性成分，即引起毒性作用的物质基础是具体的有毒成分，而且其有毒成分又不是有效成分[21]。年学者吴松寒[22]首次报道指出木通中有未知成分导致患者出现急性肾衰竭，经过进一步的研究[7]发现，该成分为马兜铃酸，不是木通的药效物质。同样具有马兜铃酸这一毒性物质基础的中药有马兜铃、寻骨风、天仙藤、细辛，等。对于含有这一类物质的药物需要科学方法去除有毒物质。这些有毒成分也可能在特定条件下产生治疗作用，需要大量的研究方可确定。（2）毒效共存的成分，这一类属于作用突出，不良反应明显，如雷公藤对风湿及类风湿性关节炎、肾炎等疾病有较好的疗效，但随着应用机会的增加而出现肾毒性也较多见。原因是因为所含有毒的成分为混合5种生物碱的雷公藤碱及3个有显著细胞毒性作用的二萜环氧化合物，而它们同时是治病的有效成分。另如斑蝥为极毒之品，其所含斑蝥素为有效药理成分，同时又是导致肾损害的毒性成分。它经肾脏排泄，可引起肾小球变性、肾小管出血，导致血尿、肾炎、膀胱炎，严重者可致急性肾功能衰竭[23]。又如乌头中的乌头碱，巴豆中的巴豆油、马钱子中的马钱子碱和士的宁，这些毒性是药效的延伸，既是有毒成分，也是有效成分。因此，有毒的药物用之得当可以防病治病，而用之不当则会发生严重的不良反应。
凡是药物均有一定的生理活性。用之得当，可以调偏扶正，产生治疗作用；用之不当，即可产生毒副反应。有毒无毒、毒性强弱都是相对的，不加限定的将某药视为有毒或无毒并将其绝对化，既不符合客观实际，也有违科学。
中医药历史悠久，源远流长，具有自身独特而完整的理论体系和长期积累的丰富用药经验，对保证临床用药的安全有效具有不可忽视的作用。为最大限度取得中药疗效，尽量避免有毒反应的发生，使中医药的发展走向科学化、现代化，保证安全合理使用中药可采取如下措施：（1）大力普及药物常识，增强公众自我保护意；（2）加强思想教育,提高医务工作者的工作能力与业务水平；（3）加强药品管理，提高药品质量；（4）加强科学研究，使安全用药建立在科学的基础上。
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