导读：病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝等肝病是国内最常见、也是最高发的疾病。我国现有万慢性乙肝病毒感染者，其中约万为慢性乙肝患者；还有至少万丙肝病毒感染者，其中约有万慢性丙肝患者；酒精性肝病发生率为4％～6％，非酒精性脂肪肝发病率在上海、北京等大城市已接近西方国家30％的水平。上述肝病通常会依次发展成肝纤维化、早晚期的肝硬化，形成肝癌、门静脉高压和肝功能衰竭。每年我国有90万患者发展为肝硬化，约30万患者发展为原发性肝癌。
年全球癌症报告发布：我国肝癌发病率和死亡率分别为22.27/10万和21.41/10万，分别为美国的3.6倍和4.7倍，日本的2.4倍和2.8倍。在全球肝癌发病和死亡人数最多的20个国家内，我国排在首位。肝纤维化是各种慢性肝病发展成肝硬化的必经阶段，换而言之，各种的慢性肝病都会造成肝损伤并导致肝纤维化。如果能早期诊断出肝纤维化，阻断、减轻乃至逆转肝纤维化，就能在很大程度上改善肝病患者的病情并降低肝病加重为肝硬化及肝癌的机率。无论在中国还是在世界范围，肝损伤存在的人群基数都非常大，肝纤维化检测仪器和试剂的开发，势必会成为医疗器械领域巨大的蓝海。
图1慢性肝病发展进程
国内应用于临床检测肝纤维化方法分为三类：肝组织活检、血清学检测和影像学检测。介绍各种检测方法在国内临床中的应用，为肝纤维化的临床诊断提供参考，以便指导积极有效的治疗。
肝组织活检
肝组织活检，即肝穿刺检测，是诊断肝纤维化的金标准，是明确诊断纤维化程度、衡量炎症活动度以及判定药物疗效的重要依据。然而，肝组织活检是一个”不完美的金标准”。由于肝纤维化在肝内分布不均匀，而肝穿刺组织仅占全肝体积的五万分之一，存在取样区域不准确、取样大小偏差以及观察者间和观察者间变异性，从而可能造成诊断误差。
同时，肝组织活检存在一定风险：高达3％的患者被指出有并发症严重到需要住院，并且已报告了0.01-0.3％的死亡率。具有一定诊断误差、创伤性、潜在风险及并发症，尤其难于反复多次进行检测，无法追踪和判断疗效，因此该方法不易被患者接受。
图2肝组织活检示意图
图3健康肝组织和肝硬化肝组织
活检染色观察
AmJSurgPathol.Aug;36(8):–.PMID:
血清学检测
血清学检测即我们常说的通过检测血清中肝纤维化标志物来评估肝纤维化程度。这些标志物可分为胶原蛋白（III型前胶原和IV型胶原等）、糖蛋白（层粘连蛋白和透明质酸等）、肝胆酸（CG）、胶原酶（MMP-2）和其抑制剂（TIMP-1）等。
III型前胶原（PCIII）：反映肝内III型胶原合成，血清含量与肝纤维化形成的活动程度密切相关，在慢性肝病的预后判断上也有临床意义。但特异性差，其它器官纤维化时，PCIII也升高。在肽酶的作用下，III型前胶原被切成III型胶原（typeIIIcollagen）和III型前胶原N端肽（PIIINP，N-terminalpropeptideoftypeIIIprocollagen）。PIIINP相比PCIII具有更好的肝纤维化临床特异性。目前，包括新产业，安图，迈瑞（产品在研）、亚辉龙（产品在研），万泰、长光华医等厂家均将PIIINP作为肝纤维化标的之一。
IV型胶原（CIV）：为构成基底膜主要成份，反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤的早期标志之一。在肝纤维化时出现最早，适合于肝纤维化的早期诊断。能反映肝纤维化程度，随着慢迁肝→慢活肝→肝硬化→肝癌病程演病，IV胶原在血清含量逐步升高。与基底膜相关疾病如糖尿病、肾小球硬化可出现IV胶原水平的异常。
层粘连蛋白（LN）：为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关，慢活肝和肝硬化及原发性肝癌时明显增高。另外，LN水平越高，肝硬变病人的食管静脉曲张越明显。与基底膜相关疾病可出现LN水平的异常。
透明质酸（HA）：为基质成分之一，由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况，是肝纤维化和肝硬变的敏感指标。血清HA在急肝、慢迁肝时轻度升高，慢活肝时显著升高，肝硬化时极度升高。其可作为临床反应肝纤维化进程和肝硬化程度重要的定量指标，并优于其他肝纤维化诊断指标。
肝胆酸（CG）由肝细胞合成，随同胆汁进入十二指肠，帮助食物消化。在正常情况下，外周血中胆酸含量甚微，而当肝细胞受损时，如急性肝炎、慢性肝炎、原发性肝癌、肝硬化血CG均明显高于正常人，且呈递性增高。但胆管、胆囊排泄功能障碍患者，血清CG也会显著升高。
MMP-2（matrixmetalloproteinase-2）是一种金属蛋白酶，参与降解IV型胶原等细胞外基质，是促进肝纤维化逆转重要的蛋白。而TIMP-1（TIMPmetallopeptidaseinhibitor1）则是一种金属蛋白酶抑制剂，能够抑制MMP-2活性。有研究报道，MMP-2只在肝硬化的病人中含量增加，而TIPM-1有助于发现早期肝纤维化。MMP-2和TIMP-1，目前还主要处于科学研究阶段，国内市场还没有将其作为肝纤维化临床指标的上市产品。
笔者从事肝纤维化化学发光试剂开发接近一年半的时间，一直在思考两个问题：
1、肝纤四项的检测结果对于临床肝纤维化指导意义有多大？
2、为什么国外没有肝纤四项检测产品？
在做临床方法学比对时，笔者取得一份肝纤四项产品检测结果，该医院肝病研究所使用深圳某上市公司肝纤四项产品检测，包含III型前胶原N端肽，Ⅳ型胶原，层粘连蛋白，透明质酸检测值和患者的病情等信息。
从患者的诊断信息中筛选出例包含慢性乙型和丙型肝炎、肝占位、门静脉高压、脂肪肝、肝硬化（包含代偿期和失代偿期）、肝细胞癌等临床诊断结果，统计肝纤四项检测值大于正常参考值例数及比例，统计结果如表所示。
表1肝纤四项检测结果
从统计的结果看，深圳该上市公司肝纤四项对临床症状的指导意义不够理想。目前，已取得肝纤四项注册证及正在开发的厂家不下于8家，每个厂家肝纤四项试剂性能不一致，也有试剂性能做得很好的厂家，深圳该上市公司检测的结果不能以偏概全，不能否定这四个项目检测的意义。
从笔者对这四个项目的开发经验和理解上看，肝纤维化早期，肝纤四项指标的变化不显著是硬伤。同行业的原料和试剂厂家在这四个项目的开发还需再接再厉，以开发甲功和激素的态度开发肝纤四项，以临床症状、肝组织活检、影像学检测的结果做比对，提高自身的验收和质量标准，将肝纤四项做成一种肝纤维化检测的文化，做成一个国际标准和标杆。
医院所检查的肝纤四项（III型前胶原N端肽，IV型胶原，层粘连蛋白，透明质酸）和肝胆酸，其检测结果的特异性不高，对早期肝纤维化鉴别效果不佳，而大约30%以上的患者处于肝纤维化早期，且容易受到炎症、肿瘤等干扰。对于患者的肝纤维化程度，医生也需根据个人经验，并结合多项检测指标，综合分析评价。
笔者在做肝纤四项竞争分析的时候，在k上查找国外同行在这几个产品开展情况及试剂性能评估资料，却没有找到相关的产品信息。而根据年至年美国政府的全国健康和营养机构的调查显示，共有三分之二的美国成年人超重，其中有超过35%的美国成年人是肥胖。脂肪肝与肥胖是正相关的关系，且脂肪肝是导致肝纤维化的原因之一，检测肝纤维化能指导和治疗脂肪肝。因此，美国这么大的市场，肯定是有相关的检测方法。深入查资料后，了解到FibroTestTM及非侵入性诊断预测模型。
FibroTestTM
FibroTestTM是由法国的BioPredictive公司开发的评估肝纤维化和肝硬化程度的非侵入性诊断预测模型，在慢性乙肝、慢性丙肝、酒精肝、非酒精性脂肪肝检测结果上与肝组织活检结果一致性很好，在多数情况下，Fibrotest甚至可以替代肝组织活检。
FibroTest模型的原理是通过综合α2-巨球蛋白（α2-macroglobulin）、结合珠蛋白（haptoglobin）、载脂蛋白A1（apolipoproteinA1）、胆红素（bilirubin）,γ-谷氨酰转肽酶（gammaglutamyltranspeptidase）和丙氨酸氨基转移酶（Alanineaminotransferase）等6种血清标志物定量检测结果以及患者的性别和年龄计算出一个分数（0.00~1.00），并根据得分将肝纤维化评估分为五个阶段：从F0（健康肝脏）到F4（肝硬化）来评估肝纤维化程度。
到年，FibroTest已被用于超过35万患者，超过95％的检测结果是可解释的，可以诊断纤维化和肝脏活动，在不到5％的病例中，可能会出现假阳或假阴（参考维基百科）。到年，国内医院、医院、首都医科医院、医院、新疆医院医院和武汉迪安诊断第三方医学诊断机构已使用该模型来评估肝纤维化。
图4FibroTest检测结果解读
影像学检测
1、FibroScan
FibroScan是一种新型的肝纤维化无创检测仪器，年由法国Echosens公司研制成功。它通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级，可以部分替代肝组织活检。FibroScan可应用于慢性乙型肝炎、慢性丙性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等患者肝纤维化检测，同时，还可以监测肝硬化门脉高压和肝癌的发生发展。目前已被美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝病学会（EASL）及中国慢性乙型肝炎防治指南等机构推荐为乙型、丙型肝炎病毒相关肝纤维化临床评估的重要手段。
产品认证情况：年，获得CE认证；年，获得CFDA认证；年，获得FDA认证。
全球装机及使用情况：目前FibroScan产品已进入了包括美国、欧洲、中国、日本等在内的70多个国家，全球装机量逾台，中国装机量近台。
图5FibroScan检测仪
2、FibroTouch
FibroTouch是影像引导的肝纤维化和脂肪肝程度的集成检测系统，提供对肝脏组织形态、肝脏纤维化程度和肝脏脂肪变性的一体化检测和全方位评估方案。FibroTouch由海斯凯尔在技术和研发领域进行持续投入，同清华大学、北京大学、中国计量科学研究院、首都医科大学等国内研究机构合作开发创新设备。其可应用于慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪肝、酒精性肝病、长期药物治疗所造成的肝损伤患者的肝纤维化检测以及各类肝硬化并发症的预测。
产品认证情况：FibroTouch已经获得CFDA和CE认证。
装机及使用情况：自在年产品正式推向市场之后，海斯凯尔的FibroTouch已经医院、医院、医院等医院装机使用。FibroTouch医院级别、装机量、市场认可度都不输FibroScan。笔者曾在医院肝炎肠道科观察FibroTouch使用情况，35分钟内有3位患者用该仪器进行了检测，初步估算日检测量在35例以上，说明FibroTouch利用率较高，经济效益和社会效益均较好。
图6FibroTouch检测仪
影像学检测优势：FibroScan和FibroTouch等基于超声技术定量检测肝脏弹性和脂肪肝含量的检测仪的出现，使广大肝病患者免除了肝脏穿刺的痛苦与危险，相比比血清学检测，其更能够早期定量检测肝纤维化和肝脂肪含量，同时，检测过程快速简便，全过程只需2至5分钟，检测结果立即呈现对肝健康状况进行长期监控成为可能。
影像学检测局限性：首先肝脏弹性硬度检测的影响因素较多，受肝脏炎症、水肿、胆汁淤积等影响，有黄疸、腹水的患者不建议做。其次是存在一定的诊断灰区，需要结合血常规、肝功，B超等检查来综合判断。三是肝脏弹性硬度检测无法检测肝脏炎症病变程度。
我国肝病高发国家，普及开展肝纤维化检测，对肝纤维化早检测，早发现，早治疗，能阻断、减轻乃至逆转肝纤维化，并在很大程度上能改善肝病患者的病情并降低肝病加重为肝硬化及肝癌的机率。
对不同检测方法的市场认可情况、优势、局限性的深入了解，有利于原料厂家、试剂厂家、器械厂家对试剂和仪器性能的改进和产品布局，有利于医生对肝纤维化诊断结果的综合评估和分析，促进肝纤维化检测行业的发展。
原创文章，仅代表作者本人观点。转载请注明来源及作者。
医疗干货群简介