妇科肿瘤（二）
专业综合-女性生殖系统-妇科肿瘤
妇科肿瘤是女性生殖系统妇科部分的重点章节，涉及疾病的种类不多但是内容繁多，每种肿瘤的分类、分期、病理、临床表现、治疗均需要掌握，不同疾病之间的鉴别也很重要，历年执业医师考试对此章节内容均有重点考察，需要结合课本踏实复习。
一、子宫内膜癌
1、病因
（1）多数子宫内膜癌为雌激素依赖型，见于无排卵性疾病、分泌雌激素的卵巢肿瘤、长期服用雌激素及长期服用他莫昔芬的妇女；
（2）少数子宫内膜癌为非雌激素依赖型，病因不明，可能与部分基因突变及遗传有关；
2、病理
（1）子宫内膜癌大体可分为弥散型和局灶型；
（2）最多见的病理类型为内膜样腺癌；
3、转移途径
（1）主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移；
（2）晚期可有远处血行转移，常转移至肺、肝、骨；
4、分期
I期：肿瘤局限于子宫体
IA：肿瘤浸润深度＜1/2肌层；
IB：肿瘤浸润深度≥1/2肌层；
II期：肿瘤侵犯宫颈间质，无宫体外蔓延；
III期：肿瘤发生局部和（或）区域扩散
IIIA：肿瘤累及子宫浆膜层和（或）附件；
IIIB：阴道和（或）宫旁受累；
IIIC：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移；
IV期：肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）发生远处转移；
5、临床表现
（1）主要症状为绝经后阴道流血；
（2）可有阴道排液、腹痛、贫血等症状及子宫增大、宫旁结节等体征；
6、诊断与鉴别诊断
（1）有绝经后阴道流血、绝境过渡期月经紊乱病史者需考虑子宫内膜癌；
（2）对绝经后阴道流血伴肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素、他莫昔芬及有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者应高度警惕子宫内膜癌；
（3）诊断性刮宫是常用的诊断方法，分段诊刮可鉴别子宫内膜癌和子宫颈管腺癌，组织学检查是子宫内膜癌的确诊依据；
（4）其他辅助检查包括B超、MRI、血清CA测定等；
（5）子宫内膜癌应与功能失调性子宫出血、萎缩性阴道炎、内生型子宫颈癌、子宫黏膜下肌瘤等可引起阴道流血的疾病相鉴别；
7、治疗
（1）手术治疗为首选治疗方法：I期患者行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术；II期行改良广泛性子宫切除及双侧附件切除术，同时行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术；III期及IV期患者应尽可能切除肉眼可见病灶并行肿瘤细胞减灭术；
（2）放疗是治疗子宫内膜癌有效方法之一，化疗为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一，孕激素治疗主要用于晚期或复发癌；
二、卵巢肿瘤
1、组织学分类及分级
（1）上皮性肿瘤：
①浆液性肿瘤
②粘液性肿瘤
③子宫内膜样肿瘤
④透明细胞肿瘤
⑤移行细胞肿瘤
⑥鳞状细胞肿瘤
⑦混合性上皮性肿瘤
⑧未分化和未分类肿瘤
（2）性索-间质细胞瘤：
①颗粒细胞-间质细胞肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤）
②支持细胞-间质细胞肿瘤
③混合性或未分类的性索-间质细胞瘤
④类固醇细胞肿瘤
（3）生殖细胞肿瘤：
①无性细胞瘤
②卵黄囊瘤
③胚胎性癌
④多胎瘤
⑤非妊娠性绒毛膜癌
⑥畸胎瘤（未成熟型、成熟型（实性、囊性）、单胚性和高度特异性）
⑦混合型
2、卵巢恶性肿瘤转移途径
（1）主要转移途径是直接蔓延及腹腔种植和淋巴转移；
（2）转移特点是盆腔、腹腔内广泛转移，包括横膈、大网膜、腹膜后淋巴结等；
3、卵巢恶性肿瘤临床分期
I期：肿瘤局限于卵巢；
II期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散；
III期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，组织学正式有盆腔外腹膜种植、肝表面转移、肿瘤虽局限于真骨盆但肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜；
IV期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有远处转移；
4、临床表现
1.卵巢良性肿瘤：腹部可扪及肿块，检查见腹部膨隆，包块活动度良好，叩诊实音，无移动性浊音，妇科检查见扪及子宫一侧或双侧肿块；
2.卵巢恶性肿瘤：腹胀、腹部肿块、胃肠道症状、压迫症状，妇科检查扪及双侧肿块，表面凹凸不平，活动度差；
5、诊断与鉴别诊断
（1）诊断
①影像学检查：B超（首选）、腹部X线平片、CT、MRI、PET；
②肿瘤标志物：CA升高；卵黄囊瘤AFP升高，原发性卵巢绒毛膜癌βhCG升高，颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤雌激素升高；
③腹腔镜检查；
④细胞学检查；
（2）鉴别诊断
①良恶性卵巢肿瘤的鉴别
良性肿瘤
恶性肿瘤
病史
病程长生长缓慢
病程短迅速增大
一般情况
良好
可有消瘦恶病质
包块部位与性质
单侧囊性光滑活动
双侧实性囊实性不规则固定后穹窿结节
腹水
多无
常有腹水中可有恶性细胞
B超
多为液性暗区边界清晰可有间隔光带
液性暗区内有杂乱光团、光点边界不清
CA
35U/ml
35U/ml
②卵巢良性肿瘤的鉴别诊断：卵巢瘤性病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、腹水；
③卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断：子宫内膜异位症、结核性腹膜炎、转移性卵巢肿瘤、生殖道以外的肿瘤；
6、并发症
（1）蒂扭转☆
①典型症状时体位改变后突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克；
②双合诊可扪及压痛肿块，以蒂部最明显；
③是常见的妇科急腹症，一经确诊应尽快行手术治疗；
（2）破裂
①可因腹部受重击、分娩、性交、检查穿刺引起；
②根据破裂后流入腹腔的囊液量可有腹痛、恶心、呕吐等症状；
③体征可有腹部压痛、腹肌紧张、腹腔积液征等；
④确诊后应立即手术；
（3）感染
多继发于蒂扭转或破裂，治疗原则是抗感染治疗后手术切除肿瘤；
（4）恶变
肿瘤迅速生长尤其是双侧性应考虑恶变可能，并尽早手术；
7、治疗
（1）卵巢肿瘤的首选治疗方法为手术治疗；
（2）化疗适用于除无性细胞瘤和未成熟畸胎瘤以外的所有卵巢肿瘤；
（3）无性细胞瘤对放疗敏感；
8、随访与监测
（1）卵巢恶性肿瘤易复发，治疗后第1年每3个月随访一次，第2年以后每4~6个月随访一次；第5年以后每年随访一次；
（2）随访内容包括症状、体征、全身、盆腔及乳腺检查、B超、血清肿瘤标志物等。
历年真题回顾
-1-73~74.经产妇，62岁。绝经11年，阴道反复流血4个月就诊。查体：肥胖，一般情况好，血压／mmHg。妇科检查：阴道少许血液，宫颈光滑，子宫正常大，双附件正常
73.最可能的诊断是
A.子宫颈癌
B.老年性子宫内膜炎
C.子宫内膜息肉
D.老年性阴道炎
E.子宫内膜癌
74.确诊的最佳方法是
A.宫腔涂片细胞学检查
B.宫颈管细胞学检查
C.宫颈活检
D.宫腔镜检查
E.子宫分段诊刮活检
E、E
肥胖妇女绝经后阴道流血，需考虑子宫内膜癌可能，最佳确诊方法为分段诊刮。（补充：首选辅助检查应为B超）
-4-6．卵巢肿瘤患者盆腔X线平片显示牙齿及骨骼提示
A．内胚窦瘤
B．卵泡膜细胞瘤
C．纤维瘤
D．颗粒细胞瘤
E．畸胎瘤
E
成熟畸胎瘤内部可出现牙齿、骨骼、毛发等组织；
-4-25．卵巢肿瘤最常见的并发症是
A．破裂
B．恶变
C．感染
D．瘤体内出血
E．蒂扭转
E
详见「二、卵巢肿瘤-6、并发症」
-4-.镜下可见典型印戒细胞的卵巢肿瘤是.切除肿瘤后胸水、腹水可自行消失的卵巢肿瘤是
A．库肯勃瘤B．纤维瘤C．无性细胞瘤D．畸胎瘤E．浆液性癌A、B
库肯勃瘤即印戒细胞癌，常由胃癌种植转移而来；卵巢纤维瘤可伴有腹腔积液或胸腔积液；
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