年7月4日下午5点30分，我们进行了第十五期肝胆恶性或罕见肿瘤的多学科会诊。本次疑难病例讨论会历时4.5h，共讨论了9个初次参加MDT会诊病例及4个既往我中心接诊病例。
本次会诊病例主涉及恶性胆管细胞癌晚期、原发肝癌晚期、肺腺癌继发肝转性腺癌及骨转移肿瘤、胆囊癌晚期恶病质患者的肿瘤相关精准及免疫治疗、药物的临床疗效评估，胆道肿瘤晚期梗阻性黄疸的管理与治疗，相关难治性胆道感染的处理，局部转移灶的介入或放疗可实施性的评估及潜在疗效对比，以及化疗引起的骨髓抑制的对症处理。
本次公益会诊集合了肝外科、肿瘤内科、介入科、放射科、化疗科及肿瘤基因组等科室的专家，对患者肿瘤的诊断治疗进行集中讨论，从患者的临床分期、治疗方式的选择、不同治疗方式的期望值、患者预后情况、医疗安全以及恶性肿瘤患者营养评估及管理等多方面对患者的诊疗计划提出了各自的观点。经过多学科共同评估及一线肿瘤学科研团队的仔细考量，对这些临床棘手问题都给出了综合评估后的意见。结合目前最新的临床进展，对患者下一步的治疗及管理给出了专业的、个体化的建议和指导。
下图为会诊现场专家讨论精彩画面：
本次患者MDT会诊精彩分享：
PD-1药物治疗后疾病缓慢进展，PD-1药物还继续使用吗？
患者为胆管细胞癌伴肝门区占位，年5月行根治手术，术后行5次化疗联合3次DC-CIK治疗，年1月腹部CT检查提示肿瘤复发，pet-CT检查结果肩部骨转移，后腹膜淋巴结转移灶，右下肺一小结节，患者行2疗程化疗联合1次肩部局部TOMO放疗；后因患者主述体感变化大耐受差停止化疗，年3月采用PD-1抗体Keytruda治疗，期间行后腹膜淋巴结病灶TOMO放疗、唑来膦酸静注治疗骨转移，目前已进行5次PD-1治疗，年6月行pet-CT复查，肿瘤标志物CA一直每3周一次动态监测显示升高，T淋巴细胞占比一直偏低，询咨PD-1疗效评估及下一步治疗方案。
诊疗结果及方案：专家针对肿瘤标志物检测结果及PD-1治疗前后的影像学资料热烈讨论，因PD-1单抗治疗后，肿瘤标志物CA仍升高、治疗前后影像学资料对比显示骨转有一新增病灶、肺部有一新增病灶，但原病灶未见进展，结合患者主诉未见其他明显症状，可判定疾病目前表现为缓慢进展，评效为疾病稳定状态（SD），结合患者身体状况等综合因素，目前的治疗方案是对患者耐受性较好的，建议在维持PD-1单抗治疗的基础上，联合低剂量化疗，以稳定病情，定期监测肿瘤标志物；相关临床研究提示PD-1单抗与化疗联合治疗有可能带来更大的临床获益；患者今年4月初次来会诊，通过MDT会诊平台送检的基因检测结果提示疑似有害突变基因（BRCA2），平台提供加做家系基因检测以确定是否为家族聚集性有害突变，后视疾病情况可考虑选用相应靶向药物。
专家观点分享：对于PD-1/PD-L1抑制剂的研究越来越多，围绕着用与不用、谁最管用（患者受益筛选）、何时该用（最佳时机）、提高疗效（联用或使用顺序）的研究深度逐渐增加，皆有益于临床一线指导。
免疫治疗起效慢(平均起效时间是3-4个月)，临床中还存在“假进展”(pseudo-progression)的情况，无论是在肺癌、黑色素瘤、肾癌等癌肿中都出现过患者在使用免疫抑制剂后病灶先增大然后再缩小的情况，因此基于免疫药物缓解的特殊性及相关临床研究结果，对于已经选择了PD-1抑制剂治疗的患者，第一次出现肿瘤增大或者出现新病灶时;如果症状没有明显加重，如果没有其他明确的证据支持疾病已经进展，一定要有足够的耐心和对自己强大的信心；可以考虑再坚持使用PD-1抗体1-2个月，再次复查再看。
如何确定免疫疗效的评价，年3月《柳叶刀》上发文正式提出iRECIST——免疫疗效评价标准中对PD-1抗体治疗后疾病进展的评定标准：iUPD和iCPD给了我们有益的参考。iUPD（免疫学未经确认的进展）定义是：如果患者用药后首次出现进展（与基线相比耙病灶的直径总和增加20%或出现新病灶），先不要停药，等待4-8周后再进行评估，而此次评估如果患者出现了①靶病灶或新病灶直径总和增加超过5mm、②非靶病灶或新非靶病灶的增加、③任何新病灶的数量增加这3种情况下的任意一种则都定义为iCPD（免疫学确认的进展），也就是说的确进展了（临床也偶尔会出现延迟缓解的患者）。注：靶病灶：可以精确测量尺寸的病灶；非靶病灶：不能精确测量尺寸的病灶（如腹水、胸包积液等）
如果疾病真进展了，马上弃药吗？最新于欧洲肺癌大会（ELLC）上公布了一项研究结果给出了反面提示。对使用PD-L1抑制剂Tecentriq后疾病进展的患者继续使用PD-L1（n=61）或化疗（n=30）进行治疗，结果发现其中PD-L1组仍有8%患者获得客观缓解，74%的疾病稳定，疾病控制率达到82%，进展后的中位生存期仍为11.8个月。但是上述数据未在肝胆肿瘤中得到相似的结果。
介入、放疗治疗在晚期肝胆肿瘤治疗中的合理运用
Q1患者为肝门部胆管癌低分化腺癌晚期，失去手术机会，行2次PTCD，随后射波刀5次治疗，于去年年底开始PD-1（opvido）治疗，目前肝功在保肝治疗下仍异常，询下一步治疗方案及引流管能否取出。
诊疗结果及方案：对影像学资料各科专家仔细研究分析，肯定了射波刀5次治疗的疗效，目前影像学资料显示治疗过程中有新的淋巴结转移灶，用药后控制缩小，右肺叶上部有单个寡病灶，肝部未见明确新增病灶；在PD-1免疫治疗全身病灶控制有效的前提下，可针对单个寡病灶根据其大小位置选择消融术或立体定位放疗进行减瘤治疗；目前应以保肝+PD-1抗体治疗维持为主，若确定进展，取病理活检，有病理结果及及相关基因检测结果支持可加化疗或靶向药物联合治疗；目前胆道引流管无法取出，先做胆道造影看胆管能否通畅，若全身病情稳定控制半年以上，可考虑内引流或胆肠吻合术替代外置引流管。
Q2患者年年底诊断肝中叶肝细胞癌，术后3个月CT确诊肝内、肺远端转移，后间断多次静点三氧化二砷联合TACE治疗控制病情，年3月始服用多吉美2个月，因副反应及病情进展停药，后行射频消融，5个月后病情进展，再次TACE治疗控制病情，先后共计5次，年5月复查提示疾病进展，随后于年年底采用PD-1（opvido）治疗维持至今，询问下一步治疗方案。
诊疗结果及方案：根据患者的既往病史、治疗情况、疾病进展、身体状况等诸多因素，结合影像学资料对比分析，患者左肝外侧叶、肝门前淋巴结有活性病灶，肺转移病灶扩散，目前情况应以全身系统治疗为主，因多吉美使用后病情仍进展，建议换用二线靶向药瑞戈非尼治疗，针对肝部局部病变，在病灶缩小到一定程度后，可考虑加介入化疗栓塞治疗（TACE）联合治疗；若单药瑞戈非尼无法有效控制肿瘤，可考虑联合PD-1单抗类药物治疗。
Q3患者胆管低分化腺癌术后复发化疗后伴肝转移，行6次化疗治疗效果不佳，病情进展，目前骨髓抑制症状明显，血小板16*10^9/L，询下一步治疗方案。
诊疗结果及方案：建议以提高患者生存质量为主，需先针对骨髓抑制进行治疗，因常规升血小板治疗无效，建议用激素治疗：泼尼松（30mg/日）+雄激素（2mg/次，3次/日），激素治疗虽有一定副作用，但若用药后骨髓抑制症状缓解，则可以为患者赢得下一步用其他治疗方案以期控制疾病进展的机会；放疗消融术的疗程长，目前患者身体状况差，不支持此治疗，对于靶向药物的使用建议先做基因检测，寻找合适的靶点，再选择靶向药物。
专家观点分享：在所有肝癌复发的患者中，能够做手术的只是其中很小的一部分类型。通常认为，如果病人能够耐受肝切除术，以及肝癌位置表浅或位于肝脏边缘，应首选手术切除。在不可切除HCC的中，肝癌介入治疗——TACE（肝动脉介入化疗栓塞）是目前非手术切除治疗肝癌的主要方法，近期疗效确切，可使癌组织发生不同程度的坏死，能够明显改善生存，是一种有效治疗方式。对于2～3个癌灶位于不同区域、或者位居肝脏深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融。假如患者不能手术，年龄太大或者具有其他疾病，拒绝手术的，那放疗是最佳选择，放射治疗适于肿瘤仍局限的不能切除肝癌，对于那些不能耐受大剂量照射的肝癌患者可考虑射波刀治疗。如为肝内多发点状的、进展很迅速的这一部分患者，主张用介入治疗、射频治疗配合全身的化疗、免疫治疗等。
晚期患者肝癌转移到肺和骨是最常见的。一旦出现转移的时候，其实全身治疗是最重要的，因为某个病灶的转移只是一个表象，转移的时候血里面一定有较大量癌细胞，所以此时配合免疫治疗可能效果会更好一点，对于转移癌的患者，免疫检查抑制剂药物在任意时间都可以介入。靶向治疗需要相适应的药，虽然转移癌也是多吉美的适应症，但多吉美的效果并不好。可考虑做基因检测，寻找合适的靶点，再选择靶向药物联合免疫治疗。出现转移后，很多针对肝癌的治疗方式就不是特别适用了。能否使用栓塞、射频及手术，基本取决于转移癌患者病灶稳定的程度，只有稳定的病灶采用这些治疗手段可能有意义。在全身治疗病灶基本稳定后，根据病灶大小、位置、多寡结合介入放疗进行减瘤才会有积极的临床意义。如Q1、Q2患者皆有肺上转移灶，如果肺上的转移灶相对稳定半年以上，可以在肺上做射频消融术。肺上的射频消融术不限肿瘤的数目，也不太限制肿瘤的位置，贴近大血管的肿瘤风险会大一些，周围或离大血管比较远的肿瘤都可以进行射频消融治疗。
前期会诊患者咨询目前方案疗效及下一步治疗方案
患者肝内胆管癌15年3月根治术后复发，2个月复查出现复发小病灶，射频消融2次效果不好，后采用贝伐单抗治疗未见控制，前来初次会诊，综合专家初次会诊建议使用阿法替尼口服治疗，起效快2个月内控制肿瘤缩小接近30%，但4个月后出现耐药进展，再次前来次会诊后改用PD-1（K药）+E治疗，治疗一段时间后出现单侧胸膜炎伴浓茶色胸积液，患者疼痛难忍，现逐渐好转，带来复查结果，咨询能否继续PD-1用药，针对局部病灶可否加热消融治疗。
诊疗结果及方案：专家耐心解答了患者对目前状况的各种问题咨询，包括临床症状如何针对性治疗，患者目前仍需全身药物治疗+局部介入治疗，建议PD-1（K药）减量用药或换成PD-1（O药）+E继续治疗，建议复查PET-CT对全身病灶再次评估，结合目前影像学资料的病灶位置、大小，若病灶相对稳定，全麻下对肝部局部病灶可加热消融治疗，建议持续参加会诊，专家会根据病情、身体状况、检查结果等多种因素再决定何种治疗方式最合适。我们对会诊后的病人是无条件可多次纳入会诊。
温馨小提示:
协和肝胆恶性肿瘤多学科会诊已建立起更加长期、稳定的随访监测体系，对于既往会诊过的患者，提供长期的随访、问诊及咨询服务。希望报名或已进入会诊的患者可用白癜风的发病原因北京哪家医院白癜风治疗的好