导读
适当的肝切除对于治疗肝细胞癌（HCC）是至关重要的。尽管解剖学意义的肝脏切除被认为是最佳的方法，但是根据肿瘤的血液动力学行非解剖学切除也是有意义的。
腹腔镜部分肝切除术最重要的问题之一在于确保切缘的阴性，且腹腔镜手术的缺点在于缺乏直接的视觉和触觉。作为解决腹腔镜手术缺陷的方法，日本大阪癌症和心血管医学中心的ShigeruMarubashi等报告了一种新型腹腔镜部分肝切除术，该手术使用可吸收的聚乙醇酸（PGA）补片作为辅助。研究者认为通过这种补片能够准确、适当地行单纯腹腔镜肿瘤切除术。到目前为止，ShigeruMarubashi等所在医学团队已经连续应用这种技术对11例患者成功实施了腹腔镜部分肝切除术。01材料方法术前评估包括实验室数据、计算机断层扫描（CT）、钆二乙三胺五乙酸（Gd-EOB-DTPA）磁共振加强成像、血管成像。
肿瘤血流（TBF-D）区域通过对比增强CT血管造影术确定，分为3类：边缘类型、门静脉类型和少血供类型。
PGA补片作为一种非纺织纤维的生物可吸收材料，临床上常用于防止出血或胆汁渗漏。研究者将PGA补片根据术前3D模拟肝脏切缘切割成适当的形状，增加腹腔镜手术时肝切除术的可行性和有效性。
手术技术02患者63岁，男性，丙型肝炎病毒检测阳性。
术前增强CT显示肝第8段有一个单发的肿瘤，直径3.0cm。CT血管造影术显示肿瘤周围区域TBF-D为边缘型（图1和图2A、B）。术前使用3D成像模拟部分肝切除术显示的肝切缘形状和大小[5.5cm（横向长度）×5.0cm（纵向长度），图2C]。术前将PGA补片切成一个椭圆形5.5cm×5.0cm，中心予以标记。
图1.CT血管造影，动脉晚期阶段。
单发的肝细胞癌最大直径3.0cm，位于肝脏第8段，TBF-D区域为边缘型。图2.CT血管造影术（动脉晚期阶段），切除边缘的设计来指导PGA的运用。A、冠状位CT血管造影图像。B、矢状位CT血管造影图像。C、PGA补片的设计。PGA补片的横纵长度是根据肝脏表面标记的切割线（红色线）来决定的，后者的依据是CT图像模拟的切除边缘（黄色线）。
术中使用腹腔镜超声波扫描仪确定肿瘤解剖位置（图3A），椭圆形的PGA补片放置在肝脏第8段的表面，将标记的中央部分与肿瘤中心重叠（图3B、C）。用单极电凝术在肝脏表面做好切线位置（图3D）。移除PGA补片，沿着标线行单纯腹腔镜部分肝切除术（图3E、F）。肝切除并完成止血后，将纤维蛋白水凝胶和PGA切成几块，覆盖于肝脏表面（图3G）。术中和术后患者恢复顺利，术后第7天出院。
图3.可吸收聚乙醇酸补片指导下的单纯腹腔镜部分肝切除术
切除的标本病理分析（图4）显示TBF-D区域完全切除。组织学诊断如下：中度分化肝癌，肿瘤大小23mm×20mm，fc（+）、fc-inf（?）、sf（?）、s0、vp0、vv0、va0，b0、sm（?）、f2。根据日本癌症研究小组的肝脏分期标准，该患者为T2N0M0，II期；根据AJCC/UICC肝癌TNM分期系统，为T1N0M0，I期。
图4.切除标本的肉眼观察
03优劣讨论尽管全腹腔镜肝切除术在全球范围内已经开始慢慢普及，但是在技术上还是有一定的难度，部分原因是腹腔镜手术在行部分或者非解剖学肝切除手术时缺乏直接的视觉和触觉体验。一些研究机构尝试用图像导航或者甚至是机器人手术来指导肝切除并做了相关报道，另一个最近的技术发展是3D腹腔镜系统，但它仍然难以评估肿瘤切除的剖切面和TBF-D区域。
研究者认为，虽然利用PGA补片来辅助单纯腹腔镜部分肝切除术是相对较容易和有用的，尤其是对于肝癌肿瘤TBF-D区域的切除。但其缺陷在于，由于没有标记肝实质，它只能显示肝脏表面切割线。实际上，在肝切除术时利用超声映射来确定肝实质解剖切割线可能是唯一的方法。
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Zelin
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